Melasma
El origen de la palabra melasma deriva del griego “Melas”, que alude al color oscuro.
Consiste en una hipermelanosis adquirida, generalmente igual en ambos lados de la cara. Los factores que inciden en su aparición son los anovulatorios, el embarazo, la genética, la exposición solar e incluso la menopausia.
Los anovulatorios se componen de estrógenos y progestágenos que condicionan un estado de embarazo artificial. El embarazo estimula las hormonas melanoestimulantes.
A pesar de haber aplicado una crema protectora, la exposición solar puede producir peroxidación de los lípidos de las membranas celulares, generando radicales libres que pueden estimular una producción excesiva de melanina. La melanina es un pigmento de color oscuro que se produce en los melanosomas a partir de la tirosina, aminoácido que estimula la pigmentación.
Tipos de melasma
Existen tres tipos de melasma, en función de la profundidad a la que se encuentre la melanina:
· Dérmico: con melanina ubicada a nivel de la dermis superficial. Suele presentar bordes difusos y se ubica habitualmente en la región del hueso cigomático.
· Epidérmico: con melanina ubicada en las capas epidérmicas más basales. Presenta los bordes bien delimitados y suele distribuirse por el área centro-facial. Es el tipo de melasma que mejor responde ante el tratamiento.
· Mixto: combina las características del melasma dérmico y epidérmico.
La lámpara de Wood permitirá diagnosticar y clasificar el melasma. Este instrumento emite luz ultravioleta de onda larga comprendida entre los 330 y los 365 Nm. El melasma se hace más evidente bajo la luz de Wood. Además permite hacer un diagnóstico diferencial para distinguir el melasma epidérmico (que se oscurece más a la exposición de la luz de Wood) frente al dérmico, que se aclara bajo la luz de Wood.
Para IML, la importancia del diagnóstico diferencial radica en su influencia tanto en el planteamiento terapéutico inicial como en el pronóstico del resultado y de recidiva tras el tratamiento.
Tratamientos contra el Melasma
En IML enfocamos el tratamiento hacia dos objetivos:
1. Evitar la síntesis de la melanina
2. Aclarar la piel
Para evitar la síntesis de la melanina es necesario controlar la actividad de la tirosinasa. Por ello los despigmentantes pueden actuar inhibiendo la actividad enzimática de la tirosinasa o interaccionando con el cobre del grupo prostético de la tirosinana.
La hidroquinona es uno de los inhibidores de la tirosinasa más empleados para eliminar el melasma. Su concentración como agente despigmentante debe oscilar entre el 2% y el 6%. Los ácidos kójico, azelaico y ascórbico son también inhibidores de la tirosina, capaces de impedir la síntesis de la melanina.
Los despigmentantes también pueden actuar de dos formas diferentes: interaccionando con el cobre del grupo prostético de la tirosinasa o inhibiendo su actividad enzimática.
Los despigmentantes que reducen la actividad de las enzimas son: cisteína, glutación reducido, mercuriales, sulfhidrilaminas, parafenilendiamina y ácido paraaminobenzoico.
Otro conjunto de despigmentantes está compuesto por los competidores de la tirosina, como son la fluortirosina, N-formiltirosina, 3-aminotirosina, fenilalanina y N-acetiltirosina.
Mediante la exfoliación epidérmica superficial se consigue la eliminación de las primeras capas de la dermis. La exfoliación depende, en gran parte, del grado de cohesión de queratinocitos: cuanto mayor es el grado de cohesión, menor es el grado de exfoliación y renovación celular.
La exfoliación epidérmica superficial puede realizarse de dos formas diferentes: Actuando sobre los corneocitos superficiales (desde fuera hacia adentro) o sobre los corneocitos profundos (desde dentro hacia fuera).
· Desde fuera hacia dentro, actuando sobre corneocitos superficiales: a través de queratolíticos que destruyen las capas más externas de la piel, como los agentes fenolados, el ácido salicílico, la resorcina y los ácidos retinoico y tricloroacético.
· Desde dentro hacia fuera, actuando sobre los corneocitos profundos: a través de los Alfahidroxiácidos (AHA), activos que intervienen en la descamación del estrato córneo. A bajas dosis de Alfahidroxiácidos se consigue un efecto de plasticidad, mientras que si son aplicadas altas dosis de AHA se conseguirá un efecto descamante exfoliante.
La renovación celular también puede conseguir a través del fotopeeling de luz no coherente y de luz coherente, que consiste en una fuente de luz con alto coeficiente de absorción por la melanina por fotocoagulación y que elimina las capas de piel más pigmentadas.
La combinación de todos estos activos y procedimientos puede permitir alcanzar una efectividad más satisfactoria, atendiendo siempre a cada tipo de melasma y cada tipo de piel: los tratamientos de melasmas en pieles claras pueden ser mucho más agresivos porque no se desencadenan repigmentaciones postinflamatorias. Por todo ello, en IML consideramos muy importante definir el tipo de piel y establecer así la mayor o menor agresividad del tratamiento a plantear.
El tratamiento más adecuado para mejorar el melasma epidérmico en pieles claras es el que combina la acción de los despigmentantes con la exfoliación. El peeling tiene como objetivo renovar la capa epidérmica para acelerar la despigmentación y favorecer así que los despigmentantes lleguen a mayor profundidad. Para ello, IML recomienda un tratamiento en el que se asocie un peeling químico con hidroquinona e isotretinoína.
Tras el peeling se pautan cremas calmantes que deben ser aplicadas durante siete días y cuya composición es rica en glicerol, aloe vera, isoflavonas de soja, lactil, lactokinona y perhidroescualeno.
A los 10 días desde la aplicación de la sesión en consulta comienza el tratamiento de eliminación de manchas residuales, con una crema que debe aplicarse durante los siguientes 3 meses y cuya composición incluye hidrocortisonas, isotretinoina y bencenodiol.
Tras los tres primeros meses se inicia un tratamiento suave de mantenimiento cuya composición incluye el ácido kójico y la vitamina C. Además es imprescindible continuar con una rigurosa protección solar al finalizar el tratamiento.
El tratamiento más adecuado para eliminar el melasma en pieles oscuras consiste en un tratamiento progresivo que prevenga la hiperpigmentación postinflamatoria. Para ello IML recomienda la aplicación de una crema despigmentante domiciliaria durante 15 días antes del tratamiento en consulta, compuesta por ácido elágico (que suprimer la tirosinasa de los melanocitos) y lactokinona.
A continuación se aplica una capa de peeling desmigmentante cada 5 minutos hasta un máximo de 5 capas, con una composición que incluye ácidos kójico, cítrico y salicílico, resorcinol e hidroquinona. Deben trascurrir 24 horas con el peeling aplicado sin neutralizar ni lavar. Transcurridas cinco horas, se recomienda aplicar una crema tipo Eucerín Ph5.5.
Tras las 24 horas es necesario volver a aplicarse la crema despigmentante domiciliaria, que actuará como anti-irritante y prevendrá nuevas repigmentaciones.
Este tipo de peeling puede realizarse cada dos o tres semanas, las veces que se considere necesarias, pero en ningún caso se deben superar las 4 aplicaciones.
Si el aspecto de la piel no mejora se puede aplicar un tratamiento fototerápico.
En el caso de los melasmas intradérmicos, que suelen ser los más resistentes, es recomendable repetir el tratamiento de consulta. En determinados casos, en IML se puede reforzar el tratamiento con una sesión de Luz Pulsada Intensa suave para eliminar los melanófagos dérmicos.